Bel Ağrısı

Bel ağrısı kas-iskelet sistemi ağrıları içinde en sık görülenidir. İnsanların yaklaşık yüzde 80’i hayatlarının bir döneminde bel ağrısı geçirirler. Her yaşta bel ağrısı görülebilmekle birlikte sıklığı orta yaşlarda daha fazladır. Hastaların yüzde 90 gibi büyük çoğunluğu, 2-3 ay içinde kendiliğinden iyileşir.

Neden Sık Görülür
Bel bölgesi vücudun ağırlık merkezidir ve hemen hemen yapılan tüm vücut hareketlerinden etkilenir. Dolayısıyla sürekli ve yineleyen zorlamalara maruz kalan bir bölgedir. Belli vücut hareketleri sırasında bele akseden yük tahmin edilenin çok üzerindedir. Örneğin, dizleri kırmadan öne doğru yapılan eğilmelerde bel bölgesine yansıyan yük vücudun belden yukarı kısmının ağırlığından yaklaşık 5-6 kat fazladır. Otururken dahi bele akseden yük vücut  üst bölgesinin ağırlığından birkaç kat fazladır. Aşağıdaki şekilde çeşitli vücut pozisyonlarında bele binen yükün kilogram cinsinden miktarını göstermektedir.

Omurlar arasında bulunan ve disk olarak isimlendirdiğimiz oluşumları kabaca omurganın amortisörleri olarak nitelendirebiliriz. Çevresi çok sağlam doku ile çevrili içinde yoğun kıvamda bir sıvının bulunduğu bu oluşumlar omurganın esnekliğini ve aynı zamanda yükün dağıtılmasını sağlarlar. Ancak bu mekanizmanın sağlıklı çalışabilmesi için omurga çevresindeki bağların ve kasların, bel ve karın kaslarının da yeterince güçlü ve esnek olması gerekir. Orta yaşlardan itibaren belirginleşen doku yaşlanması doğal olarak diskleri, bağları ve kasları da etkileyecek ve bu yapıların giderek zayıflamasına, esnekliğinin azalmasına ve yüklenmeye karşı daha dayanıksız hale gelmesine yol açacaktır. Yaşlanmanın getirdiği bu olumsuzluklara birde hareketsizliğin getirdiği zayıflık ve esneklik kaybı eklendiğinde veya yeterince güçlü olmayan bu yapının dönem dönem ve hazırlıksız olarak aşırı yüklerle karşılaşması durumunda bel fıtığı gibi hasarların oluşması beklenilen bir durumdur.

Bel Ağrısının Nedenleri
Bel ağrısının çok sayıda nedenleri vardır. Büyük oranda bel omurgasının ve çevresindeki yumuşak dokuların kendisine ait nedenler olmakla birlikte osteoporoz, kanser, böbrek hastalıkları, ileri dönemlerde bazı jinekolojik hastalıklar gibi iç organ problemlerinin veya sistemik yani genel bazı bedensel hastalıkların bele yansıması ve bu bölgede ağrı oluşturması söz konusu olabilmektedir. Bel ağrılarını değerlendiren bir hekimin tüm bu olasılıkları dikkate alması gerekecektir. Dolayısıyla iyi bir değerlendirme; yeterli anatomik, biyomekanik, biyokimyasal, elektrofizyolojik, nörolojik, romatizmal ve ortopedik bilginin olmasını gerektirir. Teşhiste olduğu gibi tedavi de ancak bu bilgilerle donatılmış hekimler tarafından sağlıklı olarak yapılabilir. Oysa günümüzde her branştan hekimin hatta hekim olmayan kimselerin kendince bel ağrılarına müdahale ettiği bir gerçektir. Bazı hekimlerin sadece MR sonuçlarına bakarak tedaviyi yönlendirdiği, bazı hekimlerimizin ise gereksiz cerrahi girişimleri tercih ettiği sıkça görülmektedir. Birçok hekim ise çoğu zaman bel ağrılarının tedavisini sadece ilaç vermekten ibaret görmektedir. Dolayısıyla bel ağrıları çok suistimal edilen, tanısında ve tedavisinde sıkça hata yapılan rahatsızlıkların başında gelir.

Bel ağrılarını mekanik ve dejeneratif nedenler ve inflamatuvar (iltihabi) nedenler olarak ikiye ayırmak mümkündür:

1. Bel Ağrılarının Mekanik Ve Dejeneratif Nedenleri: Tüm bel ağrılarının yaklaşık yüzde 95’ini oluştururlar. Mekanik ifadesi ile kastedilen, omurganın anatomik yapısında görülen anormallikler (eksik veya fazla bel kemiği, beşinci bel kemiğimin tek veya iki taraflı olarak kalça kemiğine yapışık olması gibi nedenler), bel çukurluğunun normalden fazla olması (yapısal veya sonradan oluşabilir), disk hernileri (fıtıkları), travma, zayıf kaslara bağlı bel ağrıları gibi nedenlerdir. Dejeneratif ifadesi ile dokuların yaşlanmasına ya da başka nedenlerle yapısının bozulmasına bağlı nedenler (omurlarda, disklerde, bağlarda, kaslarda), kireçlenmeler kastedilmektedir. Tüm bu rahatsızlıkların her birinin kendine has bulguları olmakla birlikte, genel olarak, istirahatla azalan, hareketle artan ağrılar olması, çoğu zaman sıcakla azalması, soğukla artması, pozisyona bağlı olarak artması veya azalması, gece istirahatle nispeten azalıp harekete geçince belirginleşmesi ve günün ilerleyen saatlerinde giderek kötüleşmesi, sabahları kısa süreli tutukluk oluşturması (genellikle yarım saatten az) gibi özellikler gösterir. Mekanik ve dejeneratif nedenlerle oluşan tutulumlarda kan tablosunda bir bozulma beklenmez. Görüntüleme yöntemlerinde bu tutulumlara özgül bulgular tanıya yardımcı olur.

2. Bel Ağrılarının İnflamatuvar (İltihabi) Nedenleri: İnflamatuvar tabiri ile iltihaplı tutulumlar ifade edilmektedir. İltihaplı romatizmalar (Ankilozan Spondilit gibi), infeksiyona bağlı nedenler (brusella, tüberküloz gibi), kanserojen tutulumlar (omurgayı veya yakın çevresindeki dokuları tutan kanserler veya başka dokularda başlayıp kemiğe sıçrayan kanserler) bu kapsamda ifade edilirler. Enflamatuvar nedenlere bağlı tutulumlarda genellikle ağrının istirahatle rahatlamaması (hatta bazen daha da artması), geceleri artan ağrılar (gece ağrıların azması) ve yataktan kalkıp hareketlenince bir süre sonra ağrıların nispeten azalması, sabah tutukluğunun uzun sürmesi (yarım saatten fazla), aşırı sıcak uygulamaları ile ağrının olumsuz etkilenmesi söz konusudur. İnflamatuvar nedenlere bağlı tutulumlarda kan tablosunda da bozulma söz konusu olabilir ve iltihaplı tutulumu gösteren bazı bulgular kan tahlillerinde tespit edilebilir. Görüntüleme yöntemleri de bu tür hastalıklara özgül bulguları gösterebildiğinden tanıda oldukça yardımcıdır.

Bel Ağrılarında Tedavi

A. İlaç Tedavisi ve İstirahat
İlaç tedavisi bel ağrısı vapan hastalık nedenine ve ciddiyetine göre değişebilir. Bunu hekim tanıya göre belirler. Bazen ilaç tedavisine birkaç gün içinde cevap alınırken, bezende haftalarca ilaç tedavisi almak gerekebilir.
a) Analjezik ilaçlar (parasetemol, tramadol)
b) Antienflamatuar romatizmal ilaçlar (NSAİİ)
c) Steroidler (kortizon)
d) Kas gevşeticiler (myorelaksanlar)
e) Hastalık modifiye edici romatizmal ilaçlar
f) Anksiyolitikler

İstirahat konusuna gelince; akut (yeni başlamış) bel ağrılarında, örneğin bel fıtıklarında, eskiden önerildiği gibi uzun süreli istirahatlere gerek olmadığı son yıllarda anlaşılmıştır. Birkaç günlük tam yatak istirahati yeterli görülmektedir. Ancak bu durum, sonrasında hastanın normal günlük fonksiyonlarına dönmesi gerektiği şeklinde anlaşılmamalıdır. Hasta, özellikle akut durumlarda, istirahat sonrası normal günlük fonksiyonlarına zaman içinde yavaş yavaş geçmelidir. Belli hareketleri kontrolsüz bir şekilde yapması (öne dizleri kırmadan eğilme, yük kaldırma, belini sağa ve sola ani döndürücü hareketler, uzun süreli oturma veya uzun süreli ayakta kalma gibi) bir süre daha uygun olmayacaktır. İlaç kullanan hasta, kendini rahat hissetse dahi, bu hareketler konusunda çok dikkatli olmalıdır. Örneğin, uzun süreli oturmalarda bel boşluğuna bir yastık konulması koruyucu olacaktır. Bazı hastaların ise bir süre korselenmesi gerekebilir. Dolayısıyla tedavinin şekli hastalığın özelliğine ve şiddetine, hastanın bedensel özelliklerine ve beklentilere göre değişecektir. İlaç kesildikten birkaç gün sonra kendini hala rahat hissediyorsa ancak o zaman bir düzelmeden bahsedilebilir. Hatta hasar görmüş bir dokunun eski haline kavuşması orta ve ileri yaş grubunda 3 ay sürebilir. Bunun anlamı, ilk 3 ay içinde yenileme riskinin olmasıdır. O halde belinde bir nedenden dolayı hasar gelişmiş bir hasta bazı durumlarda ancak 3 ay sonra normal işlevlerine dönebilir ve beline eskisi gibi yüklenebilir. Hatta yüklenme konusu tartışmalı bir konu olup bele aşırı yük bindirici hareketlerden ömür boyu kaçınılması gerekebilir. Ancak bu ifade, aşırı korunmacı davranma anlamına da gelmemelidir. Yüklenmenin ve yük dağılımının prensipleri hastalara öğretilmeli, hangi hareketleri ne şekilde yapması gerektiği konusunda bilinçlendirilmelidir. Yükün karşılanmasında ve dağılımında çok önemli rol oynayan kaslar yeterince güçlendirilmeden bu yüklenmelerden kaçınılmalıdır. Kısaca, belinde ağrı olan bir hastanın iyileştirilmesinde en önemli faktör onun belli konularda eğitilmesidir.

B.  Bel Ağrılarında Egzersiz ve Fizik Tedavi
Yukarıda da belirtildiği gibi kasların güçlendirilmesi ve belli bir oranda esnekliğin korunması bel omurlarımıza intikal eden yüklerin karşılanmasında son derece önemlidir. Bunların sağlanması bazı egzersizlerin yapılmasını gerektirir. Bu konuda unutulmaması gereken şey, her türlü egzersizin her hasta için uygun olmayacağı konusudur. Başka bir ifade ile hastanın bilinçsiz bir şekilde, televizyonda gördüğü veya egzersiz merkezlerinde, bazı otellerde herkese genel olarak uygulanan egzersizleri yapması faydadan çok zarar verebilir. Hastalığın akut (yeni başlamış) veya kronik (uzun süredir devam eden) olmasına, hastalığın şekline, hastanın fiziksel ve sosyal ihtiyaçlarına ve yaşına göre egzersizlerin şekli değişecektir; yani egzersizler, ilaç verilmesi gibi hastaya göre belirlenmeli ve reçete edilmelidir. Dolayısıyla bu sitede standart egzersiz şablonlarının hastaya öğretilmesi anlamsız olacaktır. Hastaya gerekli egzersizler hekimi tarafından verilmeli veya hasta bunun için hekimine danışmalıdır.

Çeşitli fizik tedavi uygulamaları bel ağrılı hastalara uygulanabilir. Bu uygulamaların ağrı kesici, kas gevşetici, doku yenileyici veya tamir sürecini hızlandırıcı etkilerinden istifade edilir. Tıpkı egzersiz uygulamalarında bahsedildiği gibi, fizik tedavi uygulamalarının da şekli ve süresi hastalığın ve hastanın özelliklerine göre değişecektir ve reçete edilerek uygulanmalıdır. Akut olgularda da uygulanmakla birlikte özellikle kronik bel ağrılı hastalarda fizik tedavi uygulamalarının alternatif bir tedavi seçeneği olarak düşünülmesi gerekir. Uygun hastalık ve hastaya uygulanması koşulu ile ilaç tedavisine bir alternatif olarak kabul edilmelidir. İltihaplı romatizmalarda uygulanma şekli ise özellik gösterir ve kontrol altına alınmamış bu tür romatizmalarda ancak belli fizik tedavi uygulamaları yapılabilir.

C. Bel Ağrılarında Cerrahi Tedavi
Bel ağrılı olgularda cerrahi tedavi seçeneği bazı durumlarda gerekli ve önemli olmakla birlikte genel pratiğimizde oldukça gereksiz ve lüzumsuz uygulandığını da görmekteyiz. Kesin cerrahi tedavi endikasyonu (gerekliliği) oldukça kısıtlıdır. Çok sayıda sinir kökünün aynı anda etkilendiği ve mesaneye (idrar torbası) giden sinirlerinde etkilendiği ve tıpta kauda ekuina sendromu olarak nitelendirilen vakalarda, ayağında veya bacağında ilerleyici güç kaybı olan olgularda şüphesiz gerekli bir tedavi yöntemidir. Ancak çoğu zaman cerrahi uygulamaların MR filmlerine bakarak ya da ağrıyı gidermek amacıyla yapıldığı görülmektedir, ki bunların çoğunda gereksiz olabilir. Yapılan çalışmalarda, sadece ağrı nedeniyle opere edilen hastaların durumlarının, bir süre sonra yapılan kontrollerde, opere edilmeyenlerle aynı olduğu görülmektedir. Üstelik sadece ağrı nedeniyle opere edilen hastalarda genellikle bacak ağrısı rahatlatılabilmekte ama bel ağrısı devam edebilmektedir. Dolayısıyla sadece ağrıyı gidermek amacıyla yapılan operasyonlarda durumun çok iyi değerlendirilmesi ve üzerinde çok düşünülmesi gerekir. Bu gibi durumlarda karar vermeden önce bel ağrıları ile ilgilenen farklı branşların ortak görüşünün alınması yararlı olabilir.

Bu açıdan hatırlanması gereken bir diğer husus, özellikle bel fıtığı nedeniyle opere edilen hastalarda her şeyin eskisi gibi olamayacağıdır. Ameliyattan amaç, anatomik ve yapısal olarak bozulmuş bir diskin eski haline getirilmesi değildir ve durum zaten imkansızdır. Yapılan uygulama fıtık nedeniyle bası altında kalmış ve ağrıya yol açan sinir köklerinin veya başka dokuların bası altından kurtarılmasıdır. Diskteki dejenerasyon yani bozulma durumu devam etmektedir ve bu durum hastada yeni sorunların ortaya çıkmasına adaydır. Dolayısıyla cerrahi uygulansa bile hastanın ilerde karşılaşabileceği durumlar için bilinçlendirilmesi ve yeni sorunlar açısından koruyucu tedavinin (örneğin egzersiz tedavisi) uygulanması gerekir.

Ne yazık ki her branştan hekimin hatta hekim dışı kimselerin kendini bel ağrıların tedavisinde yetkili ve yeterli gördüğü günümüzde hastanın hatalı veya yetersiz tedavi edilme şansı çok fazladır.

İltihaplı romatizmalarda ameliyattan olabildiğince kaçınılmalıdır. Ancak çok özel durumlarda cerrahiye başvurulur.

D. Bel Ağrılarında Diğer Tedavi Seçenekleri (Kaplıca, Bel çekme, Masaj):
Kaplıcalar bel ağrıları ve diğer birçok ağrılı romatizmal durumlarda yüzyıllardır halk tarafından kullanılan bir seçenektir. Tıpta kaplıcaların bel ağrılarında faydaları konusunda çok çelişkili çalışmalar vardır ve etki mekanizmaları kısmen bilinmektedir. Teorik olarak, sıcak suların kasları gevşettiği ve böylece kastan kaynaklanan ağrıyı rahatlatabildiği söylenebilir ancak sadece kasın gevşetilmesi hastalığın tedavi edildiği anlamına gelmez. Hatta yukarıda da bahsedildiği gibi bazen zararlı bile olabilir. Fakat bazı hastaların kaplıca tedavilerinden fayda gördüklerini ısrarla belirtmeleri bu tür uygulamaların bugün için bilemediğimiz bazı uzun vadeli faydalarının olabileceğini düşündürmektedir. Bu açıdan çok iyi programlanmış ve uzun vadeye yayılmış çalışmalara ihtiyaç vardır. Dolayısıyla bu durum anlaşılıncaya kadar kaplıca açısından hastalara söylenebilecek tavsiye, eğer sıcak sulara girmesi açısından bir engeli yoksa (kontrol altına alınmamış iltihaplı romatizmalar, kontrolsüz  yüksek tansiyon, kalp hastalığı, böbrek yetmezliği gibi durumlar) denenebileceği yönündedir.
Masaj uygulamaları, yapılış şekline göre farklı sonuçlar yaratabilecek uygulamalardır. Bazı masaj uygulamaları kasları gevşettiği için ağrı açısından faydalı görülebilir ancak daha önce de belirtildiği gibi sadece kası gevşetmeye yönelik uygulamalar esas problemi tedavi etmediği gibi masaj uygulamalarını yegane tedavi şekli gibi empoze etmek hastanın oyalanmasına, altta yatan önemli bir problemin tanısının geçikmesine, hastanın gereksiz maddi bir yükün altına girmesine hatta bazı durumlarda zarar görmesine de yol açabilir. Masaj konusunda söylenebilecek şey, bu uygulamanın bazı hastalıklarda ana tedaviye ancak yardımcı olabileceğinin ve farklı masaj türlerinin farklı etkilerinin olduğunun bilinmesi, bilinçli ve bu konuda eğitimli kimseler tarafından yapılması gerektiği, hiçbir zaman mucize yaratmayacağı, hatta doktor tarafından uygun görülüp reçete edildiği takdirde ancak ana tedaviye yardımcı olabileceğidir. Hastaların, özellikle hekim dışı kimselerin bu açıdan vadettikleri mucizevi tedavi sözlerine aldanmamaları gerekir. Tedaviye geçmeden önce doğru bir tanının konması ve tedavi seçeneklerinin buna göre belirlenmesinin gerekliliği unutulmamalıdır. Hekim dışı kimselerin koydukları tanı ve önerdikleri tedavi seçeneklerine katiyen itibar edilmemesi gerekir. Çünkü bel ağrısının omurgaya bağlı veya omurga dışı onlarca sebebi olabilir.

Halk arasında “bel çektirme” olarak bilinen yöntemler oldukça riskli olabilir. Tıp hekimleri tarafından da gayet iyi bilinen ve “manüpülasyon” olarak isimlendirilen bu yöntemler ülkemizde ne yazık ki genellikle hekim dışı kimseler tarafından yapılmakta ve hastalar bu açıdan çok suistimal edilmektedir. Bazı kimseler tarafından sanki sadece o kimsenin yeteneğinden ibaret mucizevi yöntemler gibi sunulmaktadır. Oysa masaj konusunda belirtildiği gibi uygun hastaya uygun tarzda yapıldığı takdirde ancak bazı durumlarda işe yarayabilir. Yani her hasta veya bel ağrılı durum için standart olarak uygulanan bir yöntem değildir. Etkinliği konusu tıpta çelişkili görülen bir durumdur. Gerekliliğinin çok iyi tayin edilmesi lazımdır. Telafisi mümkün olmayan zararlar da verebilir. Hekime danışmadan ve tam tanı konmadan kesinlikle uygulanmamalıdır. Manüpülasyon uygulayan kimseye has, ya da sadece o kimsenin yeteneğine dayalı bir yöntem değildir. Belli standartları, eğitimi, uygulama şekilleri olup hekim dışı kimselere veya bu açıdan geçerli sertifikası, eğitimi olmayanlara uygulatılmamalıdır. Uygulama kararı ise mutlaka hekim tarafından verilmelidir.