Gebelikten Korunma Yolları

Opr. Dr. Gülnur ÇİFTÇİ
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Çiftlerin en büyük korkusu istemedikleri bir zamanda gebeliğin oluşmasıdır. Gebelikten korunmanın çok çeşitli yöntemleri mevcuttur. Her yöntem herkes için uygun olmadığı gibi, hiçbir yöntem de yüzde yüz koruyucudur denilemez. Sonuçta kadın veya erkeğin kullanabileceği kendine özgü etkinlik, avantaj ve komplikasyonları olan birçok yöntem bulunmaktadır.

Genel olarak kontraseptif yöntemler kalıcı olanlar ve kalıcı olmayanlar olarak iki gruba ayrılır:

A) KALICI OLMAYAN YÖNTEMLER
1. DOĞAL YÖNTEMLER:
a) Geri Çekilme (Dışa Boşalma): Dünyada ve ülkemizde en çok kullanılan doğal yöntem geri çekilme (dışa boşalma) yöntemidir. İlişki sırasında erkeğin sperm boşalmasından (ejekulasyon) önce vajen dışına çekilmesidir. Başarısızlık oranı yüzde 19 olup istenmeyen gebelik oranı yüksektir. Yine bu yönteme bağlı olarak erkeklerde cinsel bozukluklar ve erken boşalma problemi daha sık görülmektedir.
b) Takvim Yöntemi: Çiftlerin yüzde 10 – 20’si tarafından tercih edilmektedir. Başarı çiftin riskli veya riskin fazla olduğu günlerde cinsel ilişkiden kaçınması veya bugünlerde uygulamaları ile sağlanır. Genel olarak bir kadın yumurtlama döneminde en az 4 gün hamile kalabilir. En büyük problem yumurtlama gününün hesaplanmasıdır. Adetleri düzensiz kişiler için uygun bir yöntem değildir, başarısızlık oranı yüzde 20 – 25’tir.
c) Vajinal Duş: Vajen içinin basınçlı bir sıvı ile yıkanmasıdır. Sağlıklı olmadığı gibi gebelik riskini ancak yüzde 30 azaltabilir. Öte yandan vajendeki mikrobiyal dengenin bozulması enfeksiyonlara eğilim oluşturur. Bu kadınlarda rahim, yumurtalık ve tüpleri içeren enfeksiyon riski de artar. Uzun dönemde kısırlık tedavi edilmediği taktirde hayati tehlikeler oluşturabilmektedir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruyucu değildir.   
 
2. HORMONAL YÖNTEMLER: Yumurtlamayı engelleyerek, rahimağzı salgısını kalınlaştırarak veya rahim zarının yapısını bozarak gebeliği engeller. Doğum kontrol hapları (oral kontraseptif OKS) batı ülkelerinde en sık kullanılan doğum kontrol yöntemidir. Adet kanamsının başında veya ilk 5 gün içinde başlanabilir. İlk tedavi siklusundan korunmanın sağlanabilmesi için 1. günde başlanması tercih edilir.

Kendiliğinden veya cerrahi olarak 12 haftadan küçük gebeliklerin sonlandırılmasının hemen sonrasında başlanabilir. 12 haftadan büyük gebeliklerin sonlandırılmalarında damar tıkanıklığı (tromboz) riski nedeniyle, işlemden 15 gün sonra başlanması önerilir. Genel kural olarak doğumdan sonra tam emziren kadınlarda 3 ay sonra, emzirmeyen kadınlarda ise 3 haftadan sonra korunmaya başlanması önerilir. Doğum kontrol ilaçları süt üretimini azaltabileceğinden ilk 4 – 6 aylık dönemde önerilmez. Serum seviyelerinin stabil olması ve tekinliğini daha iyi olması için her gün aynı saatte alınması önerilir. Eğer kadın 1 hapı almayı unutmuş ise anımsadığında hemen ve bir sonraki hapı da normal zamanında almalıdır. Adet döneminin ilk 2 haftası içinde 2 hap almayı unutmuşsa daha sonraki 2 gün 2’şer hap almalı fakat geri kalan dönemde ek bir korunma yöntemi uygulamalıdır.

Doğum kontrol haplarını kullanırken bazı küçük yan etkiler görülebilmektedir. Bunlar; östrojen bağımlı; bulantı, göğüslerde duyarlılık, hafif baş ağrısı, kanamanın artması, progesteron içeriğine bağlı; adetin kesilmesi, akne ciltte yağlanma, tüylenme, psikolojik değişiklikler, hem östrojen hem progestreona bağlı; ara kanamalar, kilo alımı, sıvı yüklenmesi, yüzde kahverengi lekelenmedir (kloazma). Bu yan etkiler koruyuculuğu etkilemez, geçicidir, 3 ay devam edebilir. 3 ay sonrasında hala devam etmesi halinde yan etki tipine göre ilaç değiştirilmeli veya kesilmelidir.

CİDDİ KOMPLİKASYONLAR RİSK ARTIŞI GÖRÜLME SIKLIĞI
Tansiyon yükselmesi 2* 5/100
Safra taşı oluşumu (kolelityazis) 2* 1/1250
Kalp krizi (35 yaş üstü, sigara içenlerde) 3* 1/5000
Damar iltihabı (Tromboflebit) 3* 1/10000
Damar tıkanıklığı (Venöz trombıoemboli) 4* 1/30000
Felç 3* 1/30000

Doğum Kontrol Haplarının Kesinlikle Kullanılmaması Gereken Durumlar:
- Damar hastalıkları: Beyin, göz, kalp ile ilgili hastalık hikayesinde, geçirilmiş ya da geçirilmekte olan toplar damar tıkanıklığında (tromboflebit). Ayrıca anne baba veya kardeşlerde damar tıkanıklığı veya pıhtı atması hikayesi varlığında yine pıhtılaşmaya eğilim oluşturan hastalık varlığında (protein C-S eksikliği, faktör 5 leiden mutasyonu antitrombin eksikliği)
- Östrojen bağımlı Tümörler: Rahim zarı, meme
- Tanısı konulmamış anormal uterin kanama
- Karaciğer fonksiyonlarında önemli düzeyde bozukluk (hepatit geçiren hastalarda karaciğer fonksiyonu normale dönmeden başlanmamalıdır)
- Gebelik veya gebelik şüphesi
- 35 yaş üstü sigara içen kadınlar
- Ailesel yağ hastalıkları varlığı
- Kontrol altına alınamamış yüksek tansiyon

Doğum Kontrol Haplarının Dikkatli Kullanılması Gerektiği Durumlar:
- Sistemik lupus eritamatozus
- Migren(sigara içimi, 35 yaş üzeri veya tansiyon yüksekliği gibi ek risk faktörü olanlarda kullanılmamalıdır)
- Yüksek Tansiyon (en düşük doz östrojen içerenler kullanılmalı)
- Rahimde myom (düşük doz östrojen içeriği myomda büyüme yapmaz ve kanamaları azaltır)
- Gebelik Şekeri( kullanılabilir ancak her yıl açlık kan şekeri kontrol edilmelidir)
- Diabetes Mellitus (35 yaş altı, damarsal problemi olmayanlarda kullanılabilir)
- Epilepsi (OKS nöbetleri aktive etmez hatta bazı vakalarda düzelmeler görülebilir ancak epilepsi ilaçları OKS’lerin etkinliğini azaltabilir)
- Safra kesesi hastalıkları
- Gebelik döneminde safra kanallarında tıkanıklık öyküsü
- Elektif Cerrahi (cerrahi işlemden 1 ay önce özellikle uzun süre hareketsiz kalınacaksa kesilmelidir)
- Mitral kapak prolapsusu (sigara içmeyen belirti vermeyen hastalarda kullanılabilir)
-Bacakta tek taraflı ağrı, şişme, göğüs ağrısı, tek taraflı kollarda bacaklarda karıncalanma, duyu kaybı, görme kaybı gibi belirtiler ciddi komplikasyonların habercisi olabilir, acil doktora başvurmalıdır.
- Bunların yanı sıra, doğum kontrol haplarının ek yararları da mevcuttur.

EK YARAR  AZALMA ORANI
Rahim kanseri         Yüzde 50
Yumurtalık kanseri   Yüzde 50
Dış gebelik   Yüzde 99
Yumurtalık kisti   Yüzde 65
İyi huylu meme hastalıkları   Yüzde 50 - 75
Kansızlık   Yüzde 65
Rahim-tüp-yumurtalık iltihabı (PID)   Yüzde 10 - 70
Sancılı adet (Dismenore)   Yüzde 65

Olası yararlar ise myom ve çikolata kisti (endometrioma) oluşumunda azalma, Romatoid artritte şikayetlerin azalmasıdır.

Doğum montrol hapları bırakıldıktan sonra gebe kalma performansında değişiklik görülmemektedir. Hastaların yüzde m50’si ilk 3 ay içinde gebe kalmaktadır, düşük riskinde de artış olmaz.

Damarsal Hastalıklar İle Doğum Kontrol İlaçlarının Bağlantısı:
OKS kullanan hastaların yüzde 5’inde yüksek tansiyon görülebilmektedir. Tedavi öncesi ve takiplerde tansiyon kontrolü yapılmalıdır. Kalp krizi riskini artırmadığı, tansiyonu yüksek, şeker hastalığı sigara içimi gibi ek risk faktörleri varlığında riski artırmaktadır. Düşük doz OKS’ler riskte bir değişikliğe yol açmaz. Damar tıkanıklığı ve pıhtı atma riski östrojen içeriğine bağlı olarak değişmektedir. Genel olarak riski 3 kat artırmaktadır. Bu risk gebelikte görülen damar tıkanıklığı riskinden çok daha azdır. Faktör 5 leiden mutasyonu denilen genetik bir problemi olan hastalarda risk önemli ölçüde arttığından bu hastalarda OKS verilmemelidir. Bu genetik problemin toplumda görülme sıkılığı düşük olduğundan rutin tarama önerilmemektedir. Hastanın öyküsü veya aile öyküsünde pıhtı atma damar tıkanıklığı araştırılmasının yeterli oluştuğu düşünülmektedir. Felç oranı 1,5 – 2 kat artmakta bu artışın hapa değil, sigara kullanımı migren gibi faktörlere bağlı olduğu düşünülmektedir.

OKS verilen hastanın 3-4 ay sonra kontrole çağrılması hafif – ciddi yan etkiler açısından araştırılması gerekir. Tansiyon ölçülmeli, devam eden hafif yan etki varlığında ilaç değişikliği yapılmalıdır. İlacı iyi tolere eden risk faktörü olmayan kadınların yılda bir kontrole gelmesi önerilir. Yıllık kontrolde tansiyon ölçülür, pelvik muayene, rahim ağzı sürüntüsü karaciğer enzim kontrolü yapılır.

3. AYLIK İĞNELER: Östrojen ve progesteron içerir. İlk iğne adetin birinci günü yapılır, sonraki iğneler 30+/-3 gün içinde kalçadan yapılmalıdır. Etki ve yan etkiler günlük haplardaki gibidir.

4. 3 AYLIK İĞNE (DEPOPROVERA): Sadece progesteron içerir, 3 ayda bir kalçadan yapılır. En az 1 yıl çocuk istemeyen, östrojen kullanımının uygun olmayan, süt veren anneler, epilepsisi olan kadınlar için uygundur. İlacı kestikten hemen sonra gebe kalmak isteyenler için uygun değildir. En önemli yan etki düzensiz kanama ve adetlerin kesilmesidir. Memelerde hassasiyet, kilo alımı, depresyona neden olabilmektedir.

5. CİLTALTI İMPLANTLAR: Ön kol deri altına yerleştirilir. 3-5 yıl progesteron salgılar. Kullanıcı uyumu gerektirmemesi, geri dönüşebilir olması, etkinliğinin yüksek olması avantajlarıdır. En rahat kullanan hasta grubu süt veren annelerdir. İlk yılın sonunda gebelik oranı yüzde 0.001, 2 yıl sonunda yüzde 0.2’dir. İlk yıl içerisinde daha sık olmakla birlikte (yüzde 80) adet düzensizlikleri görülebilir. Kilo alımı, memelerde hassasiyet süt gelmesi, akne, baş ağrısı, depresif belirtiler, tüylenme, anksiyete diğer yan etkileridir.

6. VAJİNAL HALKALAR: Vajen içine 3 haftalık bir süre için konur, 21 günün sonunda çıkarılır, adet kanaması gerçekleşir 1 hafta sonra yeniden takılır. Diğer hormonal preparatlara göre daha düşük hormon düzeyleri mevcuttur.

7. DOĞUM KONTROL BANTLARI: Ülkemizde henüz yoktur. Hormon içeren bir bandın cilde yapıştırılması 3 hafta sonra çıkartılması, 1 hafta ara verilmesi şeklinde kullanılır.

8. RAHİM İÇİ ARAÇALAR (RİA): Çok etkili, uzun süreli, güvenli ve geri dönüşümlü doğum kontrolü sağlarlar. Dünyada en yaygın kullanılan yöntemlerdendir.

Yabancı cisim etkisi ile rahim zarında iltihabi bir reaksiyona neden olur. Yapılan çalışmalarda bu etkinin döllenme öncesi mekanizmalarla gebeliği önlediği gösterilmiştir. Etki süresi aracın çeşidine bağlıdır. Tcu380A için 10 yıl iken NOVA T için bu süre 5 yıldır. RİA gebeliğin olmadığı her dönemde takılabilirken, tercihen adetli iken takılır. Bu durumda gebelik olasılığı minimum ilken rahim ağzının açık olması işlemi kolaylaştırır. Düşüklerden sonra 1.trimester düşüklerinde hemen 2.trimester düşüklerinde rahim toparlanan kadar 15-20 gün sonra, doğumdan sonra 4 hafta sonra takılabilir. Pelvik enfeksiyon veya rahimağzı iltihaplarında 3 ay beklenmelidir.

En önemli yen etkileri sancılı adet, kanamanın artması, akıntı ve ağrılı cinsel birlikteliktir. Rahim delinmesi, gebelik oluşumu, rahim, tüp ve yumurtalıkların iltihabi durumları ciddi komplikasyonlardır. Rahim delinmesi sıklıkla takma işlemi esnasında oluşur. RİA varlığında oluşan gebeliklerde düşük riski yüzde 35-50, çıkarıldığında ise yüzde 20-25’tir, ipi görünüyorsa RİA’nın çekilmesi gerekmektedir. Bu gebeliklerde bebekte sakatlık riskinde artış olmamaktadır. RİA dış gebelik oranını yüzde 50 azaltır. RİA+gebelik durumunda bu gebeliğin dış gebelik olma riski yüksektir. Dış gebelik oranı 1000 kadın yılında yüzde 0,5’tir. Diabetik hastalarda da güvenle kullanılabilir. Pelvik enfeksiyonlar genellikle ilk 20 gün içerisinde olmaktadır. Daha sonra görülen enfeksiyonlar cinsel geçişli hastalıklara bağlıdır. Takılmadan 1 saat önce 200mg doksosiklin veya 500mg azitromisin enfeksiyon riskini azaltmaktadır.

Hastanın her adet bitiminde RİA iplerini kontrol etmesi gerektiği, ipin ele gelmemesi durumunda doktora başvurması gerektiği anlatılmalıdır.

Ria Kullanımının Uygun Olmadığı Durumlar:
- Aktif enfeksiyon varlığı
- Doğumsal rahim şekil bozuklukları,
- Gebelik veya gebelik şüphesi,
- Wilson hastalığı,
- Rahimde büyük myom varlığı,
- Kanamaya meyil oluşturan hastalık varlığı,
- Heparin veya kumadin tedavisi

Yeni ortaya çıkan sancılı adet, düzensiz aralıklarla fazla adet, erkek partnerde ilişki esnasında ağrı durumlarında RİA’nın yerleşim yeri kontrol edilmelidir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruyucu olmadığından birden fazla partneri olan kadınlar veya birden fazla partneri olan erkek partner varlığında kullanılması önerilmez.

9. MİRENA (HORMONLU SPİRAL): Diğer spiraller gibi rahim içine yerleştirilir. İçerdiği hormon lokla olarak rahmi etkiler. Setrumdaki hormon miktarı diğer hormonal yöntemlere göre çok daha düşüktür. Normal spirallere ek olarak rahim ağzında mukus tıkacı oluşturarak sperm geçişini zorlaştırır, rahim ve tüplerde sperm hareketini azaltarak döllenmeyi engellerler. Başarısızlık oranı yüzde 0,1’tir. 5 yıl koruyucudur, sürekli kullanıldığında koruyuculuk 7 yıla kadar uzayabilir. Çıkarıldıktan sonraki 1 yıl içinde 30 yaş altı kadınlarda gebelik oranı yüzde 89’dur.

Yerleştirilme zamanları diğer spiraller gibidir. Koruyucu etkisi birkaç gün içinde başladığından siklus ortası yerleştirmelerde 7 gün ek bir yöntem kullanılması önerilir.

Hormonlu Spiral (Mirena)nın Korunma Dışındaki Kullanım Alanları
Adet kanamasında azalmaya neden olarak kansızlığı önler, sancılı adet, kronik kasık ağrısında azalmaya neden olur. Hastaların yüzde 15-20’sinde kanamalar durur. Estrojen tedavisi alan kadınlarda rahim zarını korur, kalınlaşma önlenir. Rahim içinde yer almayan rahmi 3 aylık gebelik cesametine kadar büyütmeyen myomlarda kanamaları azaltarak cerrahi tedaviye alternatif sağlar, pelvik enfeksiyon riskini azaltırlar, pıhtılaşmaya eğilimi olan ve kan sıvılaştırıcı ilaç alan (kumadin gibi)  kadınlarda, kronik karaciğer hastalığı nedeniyle hormonal ilaçların uygun olmadığı kadınlarda rahatlıkla kullanılabilmektedir.

10. BARİYER YÖNTEMLER: Spermin rahim içine geçişini engelleyerek gebeliğe engel olmaktadırlar. En çok kullanılanları ise kondom ve diaframdır.
- KONDOM: Latex den yapılır. Erkeklik organına vajen ile teması olmadan takılmalıdır. Boşalma sonrası erkeklik organını en kısa sürede vajenden çıkarmak gerekir. Çıkarıldıktan sonra olası bir yırtık açısından kontrol edilmelidir.
- DİAFRAM: Rahim ağzını kapatır. İlişkiden 3 saat önce yerleştirilmeli, ilişki sonrası 6 saat yerinde bırakılmalıdır. 6 saat içinde tekrar birliktelik olacaksa vajen içine sperm öldürücü uygulanmalıdır. Olası bir zedelenme açısından çıkarıldıktan sonra kontrol edilmelidir. Başarısızlık oranı yüzde 20’dir.
- SERVİKAL BAŞLIK: Sperm öldürücü krem içerip rahim ağzını kapatarak gebeliği engellerler.
- SPERM ÖLDÜRÜCÜ AJANLAR: Köpük, krem, jel olarak piyasada bulunmaktadır. Spermleri hareketsizleştirerek rahime geçişi engellenmektedir. Başarısızlık riski yüzde 15’tir. Cinsel ilişkiden 1 saat önce vajen üst bölümüne yerleştirilir, her ilişkiden önce uygulanmalı ilişki sonrası 6 saat vajinal lavaj yapılmamalıdır. Alerjik reaksiyonlara neden olabilmektedir. İlk seçenek olarak önerilmemeli diğer bariyer yöntemler ile beraber kullanılması daha doğrudur.

11. ACİL (POSTKOİTAL) KONTRASEPSİYON: Şüpheli ilişki sonrası 72 saat içinde hormonal yöntem uygulanabilir. 30-35 mcg estrojen içeren ilaçlardan 12 saat ara ile 4’er adet alınabilir. Yüksek doz hormona bağlı bulantı kusma oluşturabilir. Yine hormon çekilmesine bağlı beklenmedik kanamalar oluşabilir. Yine şüpheli bir durumda ilk 5 gün içinde RİA takılabilir. Başarısızlık oranı yüzde 2-3’tür.

B) KALICI OLAN DOĞUM KONTROL YÖNTEMLERİ:
Erkekler için kalıcı yöntem vazektomidir (erkek üreme yollarının ameliyatla bağlanması. Yüzde 100’e yakın etkilidir. Böylelikle testislerde oluşan sperm hücreleri ilişki esnasında boşalan sıvıya geçemez ve yumurtayı dölleyemez. Bu işlem erkeğin görünümünde, cinsel arzu, istek ve doyumunda yine cinsel organın sertleşmesi (ereksiyon) ve boşalmasında değişiklik yapmaz, kalıcıdır. Etkinliği işlem yapıldıktan sonraki 20 boşalma süresinden (ortalama 3 ay) sonra başlamaktadır. Mümkünse bu süre sonunda meni tahlili (spermiogram) ile kontrol yapılmalıdır. 10-15 dakika süren, hastanede yatmayı gerektirmeyen,  kişinin hemen evine e işine dönmesine izin veren bir ameliyattır. Kalıcı bir yöntem olarak kabul edilmekle birlikte geriye dönüş yapılabilmekte, cerrahın deneyimi ve işlemden sonra geçen zamana bağlı olarak yüzde 40 - 80 gebelik elde edilebilmektedir.

Kadınlarda kalıcı yöntem ise tüplerin doğum sonrası veya istenildiği zaman kapalı (laparaskopik) veya açık operasyon ile bağlanmasıdır. Sezaryen esnasında da bağlanabilir.