Koroner Arter Hastalığında Sintigrafi

Dr. Şinasi Özkılıç

Nükleer Tıp Uzmanı

 

Kalp damar hastalıklarının değerlendirilmesinde


Sintigrafi (MPS)

Gelişmiş toplumlarda ve gelişmekte olan ülkelerde kalp hastalıkları en sık ölüm sebebidir. Kalp hastalıkları arasında en sık görüleni ise koroner arter (kalp-damar) hastalığıdır. Koroner arter hastalığının değerlendirilmesinde nükleer tıp tetkikleri önemli yere sahiptir.

Hastanemiz Nükleer Tıp Uzmanı Dr. Şinasi Özkılıç, koroner arter hastalığını görüntülemede ‘Radyofarmasötik’ adı verilen ilaçlar kullanıldığını, bu ilaçlar damar içine verildikten sonra görüntülemenin iki veya üç boyutlu olarak gerçekleştirildiğini söyledi.

 

Görüntüleme yapmak amacıyla kullanılan cihazların gama kameralar olduğunu ifade eden Dr. Özkılıç, “Gama-kameralarla tomografik görüntüleme yapılması ve üç boyutlu imajların elde edilmesi SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography) olarak isimlendirilir” dedi.

 

Dr. Özkılıç, elde edilen görüntülerin kalp dokusunun fonksiyonu ve metabolizması hakkında bilgi vereceğine dikkati çekerek, “Bu amaçla yapılan sintigrafik çalışmalar; Myokard Perfüzyon Sintigrafisi (MPS), Kardiyak Pozitron Emisyon Tomografisi (PET), Radyonüklid Ventrikülografi (MUGA), Miyokard İnfaktus Sintigrafisi (Pirofosfat, Antimiyosin ), First Pass çalışmalarıdır” diye konuştu.

 

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi SPECT (MPS) nedir?

Miyokard Perfüzyon (kalbin kanlanması) Sintigrafisi’nin, koroner arter hastalığının teşhisinde ve uygulanan girişimsel veya medikal tedavinin etkinliğinin takibinde kullanılan bir nükleer tıp tetkik yöntemi olduğunu bildiren Dr. Özkılıç, “ Miyokard Perfüzyon Sintigrafisinde amaç vücuda verilen radyofarmasötik denilen maddenin kalpteki tutulumu araştırılarak, kalbin kansız kalması ya da kalp krizi sırasında ölen dokuların saptanmasıdır” ifadelerini kullandı.

 

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi SPECT (MPS)

“Myokard Perfüzyon Sintigrafisi, myokardial dokudaki dağılımı koroner kan akımı ile doğru orantılı olan radyofarmasötiklerin damar içine verilişinden sonra gama kamera ile yapılan sintigrafik görüntüleme sonucunda elde edilir” diyen Dr. Özkılıç, elde edilen tomografik kesitlerle kalbin kansız kalması durumunun veya zarar görmüş dokuların tespit edilebileceğine vurgu yaptı.  

EKG eşliğinde uygulanacak Gated SPECT Sintigrafisi ile kalbin kanlanmasının yanı sıra, fonksiyonları hakkında da bilgi edinilebileceğini anımsatan Dr. Özkılıç şunları kaydetti:

“MPS sırasında bir kalp siklusunda (kalp atım periyodu), sistolik (kasılma) ve diastolik (gevşeme) görüntülerde; miyokard perfüzyon bilgileri yanı sıra duvar kalınlaşması, bölgesel duvar hareketleri, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (kalp sol duvarının kasılma gücü) gibi faydalı bilgiler de elde edilmektedir. Görüntüler, kalbin 0.5-1.5 cm kalınlığında transaksiyal, sagital ve koronal (3 boyutlu) kesitlerinin elde edilmesini sağlar.

Myokardın perfüzyonu efor esnasında ve istirahatte ayrı ayrı değerlendirilerek myokard iskemisi ile myokard enfarktı arasında ayırım yapılır. Kalbin yaşam kaynağı olan kan, koroner arterler adı verilen damarlardan alınır. Eğer bu damarlar kısmen tıkalı veya yağlı materyellerin birikmesiyle daralırsa, kalp fonksiyonunu, düzgün bir şekilde yapması için ihtiyacı olan kanı alamaz, koroner arterlerdeki bu daralmaya koroner atheroskleroz veya daha yaygın olarak koroner arter (kalp-damar) hastalığı adı verilir.”

Koroner Arter hastalığı geliştiği takdirde, kalp kasının stres altında (örneğin fiziksel egzersiz sırasında) yeterli kanı alamayacağını ve bu durumun sıklıkla ‘Angina Pektoris’ adı verilen göğüs ağrısına yol açacağının altını çizen Dr. Özkılıç,şöyle devam etti:

“Bu testle Miyokard Perfüzyon Sintigrafisinin başlıca iki yapılış nedeni vardır. Bunların birincisi (ki miyokard perfüzyon sintigrafisinin en yaygın kullanım nedenidir) kalbin kanlanmasında bozukluk olan bölgelerin, dolaylı olarak bu bölgelere kan getiren daralmış ya da tıkanmış koroner arterlerin saptanmasıdır. MPS, göğüs ağrısı, anjina yakınmaları olan, ciddi ritm bozukluğu, kalp yetersizliği bulunan hastalarda tanıya gitmek üzere sıklıkla uygulanır. Miyokard Perfüzyon Sintigrafisinin ikinci yapılış nedeni ise koroner arter hastalığı bilinen kişilerde kalbin ölü ve canlı dokusunu ayırt etmektir. Bu saptama, hastaların tedavisinde koroner arter bypass ameliyatı ya da anjiyoplasti işlemlerine karar verilmesinde stratejik önem taşır.”

 

Myokard Perfüzyon Sintigrafisi’nde SPECT (MPS) kullanılan ilaçlar nelerdir?

Myokard Perfüzyon Sintigrafisi’nde görüntüleme amacıyla kullanılan radyoaktif maddelerin türüne göre değişik isimlerle (Talyum testi, MIBI testi vs) adlandırıldığını anlatan Dr. Özkılıç, bu tetkiklerin kalbin kanlanma durumunu gösteren bir Nükleer Tıp tetkiki olduğunu anımsatarak, kullanılan başlıca ilaçları şöyle sıraladı:

  1. a.    Talyum-201
  2. b.    Tc-99m -MIBI
  3. c.    Tc-99m -Tetrofosmin
  4. d.    Tc-  99m Teboroxime 

 

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi SPECT (MPS) nasıl yapılır?

Görüntülemenin iki aşamadan oluştuğunu ve bu görüntülemenin stres (fiziksel egzersiz veya ilaç ile kalbi yorarak) ve rest (istirahat, dinlenme) sonrası alınarak yapıldığını belirten Dr. Özkılıç, uygulama hakkında şu bilgiyi verdi:

“Hasta yorulduğunda, yani efor testinin son periyodunda, daha önce hazırlanmış radyofarmasötik madde koldaki bir damardan enjekte edilir. Enjekte edildikten sonra, hasta dinlendirilir ve gama kamera kalbin görüntüsünü alır. Daha sonra gerekirse; 2-4 saat sonra, radyofarmasötik madde verilerek istirahat görüntüleri alınır. Bu görüntüler, kalp kasına stres ve istirahat halinde giden kan miktarının karşılaştırabilmesini sağlar. Bu işlem sırasında alacağınız radyasyon miktarı yaklaşık olarak bir tomografi filmi çekimi sırasında aldığınız kadardır.”

Dr. Özkılıç, efor anında görüntülenmesi için hastalara iki farklı yöntem ile kardiyak stres uygulandığını bildirdi. 

  1. a.    Fiziksel efor

Hastaların belirli bir eğimi olan ve kayan bir koşu bandı üzerinde yürütüldüğünü (efor testi yapılır) bildiren Dr. Özkılıç, her üç dakikada bir bandın eğimi ve hızının artırıldığını ifade etti.

Bir başka yöntem olarak bisiklet ergometresi kullanılabileceğini kaydeden Dr. Özkılıç, “Yöntem ile hastanın kalp hızının hedeflenen kalp hızına ulaşması sağlanır. Kalp hızı ile birlikte kalbin kontraktilitesi (kasılma gücü) ve kan basıncı artışı da olur. Hedef kalp hızı, 220-yaş formülü ile hesaplanır. Testin yeterli olması için kalp hızının elde edilen değerin yüzde 85 inden daha yüksek bir değere ulaşması gerekir” uyarısını yaptı. 

  1. Farmokolojik stres (ilaçla kalbi yormak)

Dr. Özkılıç, bu yöntemin efor yapamayan ya da EKG’de sol dal bloğu (kalp ileti bozukluğundan biri) olan hastalara uygulandığını belirtti.

“Dipridamol, adenozin gibi ilaçlar, koroner hiperemi (kanlanmayı arttırmak) yaratmak için kullanılırlar. Damarı genişleten ilaçlar kullanılacağı için, kafein içeren içecekler ve metilksantin içeren ilaçlar testimizi etkileyeceği için kesilmelidir diyen Dr. Özkılıç, sözlerini şöyle sürdürdü:

“Dobutamin ise başka bir ilaç olup, pozitif inotropik ve kronotropik etkisi olan ilaçlar kalp hızını ve oksijen kullanımını artırarak farmakolojik stres için kullanılabilir.  Fiziksel eforu yapamayacak olan hastalarda farmakolojik stres tercih edilir. İlaçlar intravenöz olarak belirli bir hızla ve belirli bir miktarda verildikten sonra radyofarmasötik enjekte edilerek görüntüleme yapılır.

Her iki yöntemle myokardın iş gücü ve oksijen kullanımı artırılmaya çalışılır. Buna bağlı olarak koroner kan akımı artar, ancak koroner darlık olan bölgelerde kan akımı normal alanlardan daha düşük oranda artacağı için radyofarmasötik madde dağılımı stenotik koroner arterlerin beslediği alanlar ile normal alanlar arasında farklılık tespit edilmiş olur.

İstirahat sırasında radyofarmasötik madde tutulumu göstermeyen alanlar daha önce geçirilmiş myokard enfarktına ait alanlardır. Efor sırasında ve istirahat sırasında alınan görüntüler karşılaştırılarak iskemik alanlar ile enfarkt alanları arasında ayırım rahatlıkla yapılabilir.”

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi SPECT (MPS) nasıl yorumlanır?  

Hastanın öyküsü, ön tanısı, daha önce yaptırmış olduğu tetkikler, EKG bulguları ve tansiyon değerleri ile SPECT imajlarının bir arada değerlendirildiğini anlatan Dr. Özkılıç, yorumlamayı aşağıdaki gibi şematize edilebileceğini bildirdi.

a. Stres ve rest imajlarda herhangi bir alanda perfüzyon defektinin gözlenmemesi normal (Stres ve dinleme görüntülerinde kalbin kanlanması normal olması; myokart perfüzyon sintigrafisi (MPS) normal yorumlanır.

b- Stres imajlarda kalbin lateral duvarında izlenen perfüzyon defektinin (kanlanma bozukluğu yetmezliğin), istirahat görüntülerde düzelmesi bu alanda iskemi (kanlanma yetersizliği)  olduğunu gösterir. 

c- Stres ve rest görüntülerde inferior duvarda izlenen fiks perfüzyon defekti ise infarkt alanı ile uyumludur (Stres ve istirahat halinde, kalbin diğer bir bölgesinde (inferior) izlenen kanlanma bozukluğunun belirgin bir değişiklik göstermiş olması infakt (hasar görmüş bir kalp dokusu) olarak yorumlanır.

Dr. Özkılıç, yukarıdaki şemalarla ilgili şöyle bir genel değerlendirme yaptı:

“Öncelikle ciddi iskemiler (kanlanma yetersizliği),  infarkttan (zarar görmüş kalp bölgeleri) ayrılmalıdır. İnfarkt düşünülen olgularda ilgili alanın viabilitesi, bu alandaki aktivite varlığı ve düzeyinin yanı sıra minimal düzeylerde gerçekleşebilecek reperfüzyonun mevcut olup olmaması gibi kriterlere göre değerlendirilmektedir. Skar, viabilite miyokart dokusunun ayrımının yapılması özellikle By-Pass cerrahisi planlanan hastalarda oldukça önemlidir. Hasar görmüş dokuda, canlı (viabilite) hücrelerin varlığı; By-Pass cerrahi tedavisi açısından önemlidir. Canlı hücreler içeren hastalar, By-Pass cerrahisinden daha fazla fayda görür. Viabilite çalışmalarında (kalbin canlı doku tespiti), Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) ve miyokard perfüzyon SPECT (MPS) önemli bir yer tutmaktadır.”

 

 

Myokard Perfüzyon Sintigrafisi SPECT (MPS) yapıldığı durumlar

1.    Koroner arter hastalığı şüphesi olan hastalarda, (Akut göğüs ağrısı sendromlarında)

2.    Atipik göğüs ağrısı olan hastalarda,

3.    Egzersiz esnasında EKG’si normal olmayan ancak göğüs ağrısı tanımlayan hastalarda,

4.    Egzersiz esnasında göğüs ağrısı olmayan ancak pozitif egzersiz (normal olmayan) EKG bulgularına sahip hastalarda,

5.    Hipertansiyon, hiperlipoproteinemi, diabet, obezite, hiperürisemi (yüksek üre), sigara kullanımı, heredite (kalıtsal) gibi koroner arter sklerozunun gelişmesinde rol oynayan faktörlerden üçü veya daha çoğunun bir arada bulunması nedeniyle koroner arter hastalığına aday kişilerde,

6.    LBBB (sol dal bloğu) (ileti bozukluğu), aritmi veya sol ventrikül hipertrofisine (kalp kasında kalınlaşma) sekonder (kaynaklı) anormal baseline EKG bulgularına sahip hastalarda,

7.    Miyokardiyal iskemi veya skarın varlığı (kanlanma yetersizliği veya hasarlı bölgenin büyüklüğünün tayini), lokalizasyonu, yaygınlığı ve şiddetinin değerlendirilmesi durumunda,

8.    Angiografi ile koroner arter stenozu (damar problemi) tespit edilmiş hastalarda perfüzyon (kanlanma) bozukluğunun genişliğinin tespitinde,

9.    Balon anjioplasti ile sağlanan yararın gösterilmesi, takibi veya bir müddet sonra tekrarlayan iskemi (yetersiz kanlanma) bulgularının tanımlanması amacıyla,

10. Miyokard canlılığının değerlendirilmesi ve revaskülarizasyon (balon, stent, by-pass) sonrası fonksiyonel düzelmenin ön görülmesi, tedavinin etkinliğinin izlenmesi.

11. Myokard enfarktüsü (kalp krizi) geçirmiş olan hastalarda By-Pass kararı öncesi myokardiyal (kalp dokusu) canlılığının tespiti.

12. Kollateral koroner arterlerin (ince damarların) fonksiyonlarının gösterilmesi amacıyla,

13. Non-kardiyak (kalp dışındaki) cerrahi öncesinde risk ve prognoz değerlendirilmesi (örn: fıtık ameliyatı olacak hastanın kalp durumunun değerlendirilmesi)

14. İskemik kardiyomiyopatinin idiyopatik (iki farklı kalp hastalığının birbirinden ayırt edilmesi) olandan ayırt edilmesi.

15. Aortik stenoz, koroner arter anomalileri, vasospazm ve miyokardial bridge’ler gibi non-fixed koroner arter hastalığına sahip hastalarda,

Koroner arter hastalığı düşünülen olgularda öncelikle egzersiz uygulanarak çekilen EKG’ler ile tanı konulmaya çalışılması gerektiğini anlatan Dr. Özkılıç, “Ancak bu yöntemle iskemi saptanması yüzde 60-70 oranında bir doğrulukla gerçekleşebilmektedir. MPS ile iskeminin saptanmasında yüzde 90’ın üzerinde doğrulukla tanı konulması mümkündür” dedi.

Myokard Perfüzyon Sintigrafisi SPECT (MPS) hazırlıklar ve uyarılar

Test işlemleri sırasında hastanın koşu bandında koşacağı ve üstündekileri birkaç kez çıkarıp giyeceği için rahat giysi ve ayakkabı ile gelmesinin işlemleri kolaylaştıracağını bildiren Dr. Özkılıç, “Stres enjeksiyonu, hasta koşu bandında koşarken ve kalbi istenen hıza ulaştığında yapılır. Bu esnada üzerinde elektrotlar yapışık olur ve sürekli olarak EKG çekilir. Yürüyemeyen, koşamayan ya da koşması sakıncalı olan hastalara ise ilaçla kalbe stres uygulanır” diyerek, uygulanan yöntemi açıkladı.

Hem istirahat hem de stres görüntülerinin kamera altında yatakta yatarken alındığına işaret eden Dr. Özkılıç, her bir görüntüleme işleminin yaklaşık 15-20 dakika sürdüğünü söyledi.

Hastanın bu sırada hareket etmemesi, kıpırdamaması, öksürmemesi ve konuşmaması gerektiğini vurgulayan Dr. Özkılıç, “Alınacak radyasyon çok düşük olmasına rağmen hamilelerin, hamile olduğundan şüphelenenlerin veya emziren annelerin bu durumu testten önce doktoruyla konuşması gerekir. Hamile hastalara Myokard Perfüzyon Sintigrafi SPECT (MPS) yapılmaz” diye konuştu.  

Myokard Perfüzyon Sintigrafi SPECT (MPS) yapılacağı tarihten 24- 48 saat önce hastanın kullandığı kalp ve tansiyon ilaçlarının kesmesi gerektiğinin altını çizen Dr. Özkılıç, “Kullanılan ilaçlar hakkında, ilaçları kesip kesmeme hususunu testten önce doktora danışmak gerekir. MPS çekilirken hastaya uygulanacak olan ilaçlara karşı alerjik reaksiyon ve yan etkiler son derece nadirdir” şeklinde uyarılarda bulundu.

Test günü:

 - Hastanın testten 4 saat öncesinden aldığı gıdaları kesmesi (aç olması) gerekir.

 - Hasta efor yapacağı için gelirken hafif, rahat giysiler (şort, eşofman spor ayakkabı vb) giymeli.

-  Kalp, şeker, tansiyon ilacı kullanmadan gelmeli, gelirken ilaçlarını yanında getirmeli.

 - Erkek hastaların göğüs kılları traş edilmiş olmalı.

-  Hasta daha önce yaptırmışsa anjiyo ve diğer tetkik sonuçlarını yanında getirmeli.

- Test sabah ve gerekirse öğleden sonra olmak üzere iki bölümde yapılacağı için bütün gün bu testlere göre ayarlanmalı.

 

SONUÇ

Myokard Perfüzyon Sintigrafinin sol ventrikül miyokard dokusunun perfüzyonunu ve hücre canlılığını gösteren non-invaziv bir tetkik olduğunu ve hastalık hakkında dolaylı olarak fikir verdiğini kaydeden Dr. Özkılıç, sözlerini şöyle tamamladı:

“KAH tanısında koroner anjiografi, koroner arterlerdeki anatomik değişiklikleri ortaya koyan bir ‘gold standart’ olduğundan, bu iki tetkik birbirinin alternatifi olmayıp, birbirini tamamlayan tetkiklerdir. Anjiyo, bir koroner arter lezyonunda bu arterdeki makro patolojiyi gösterirken, MPS bu bölgedeki perfüzyon durumu ve hücre canlılığı hakkında bilgi verir. Sonuç olarak, miyokard canlılığı ve perfüzyonunu gösteren nükleer tıp uygulamaları;

• Koroner arter hastalıklarının saptanmasında,  koroner revaskülarizasyon uygulanacak hastaların seçiminde,

• Koroner stenozun şiddeti ve yaygınlığının, sonuçta prognozun (gidişat) değerlendirilmesinde,

• Miyokard canlılığının değerlendirilmesinde, revaskülarizasyondan fayda görebilecek olan canlı miyokard dokusunu ayırt etmede,

• Tedavi etkinliği ve sonucunun değerlendirilmesinde yararlı ve etkin yöntemler olarak nükleer kardiyoloji alanında güvenle uygulanabilmektedir.”